処方を選んだら、確認票でチェック!!

五虎湯の確認票

この漢方薬を服用する人についての質問です。

以前に五虎湯を服用して、気持ちが悪くなったりアレルギー症状(発疹・発赤、かゆみ等)を起こしたりしたことがありますか?

  • いいえ
  • はい

1.今の症状、またはその他の病気で医師の治療を受けていますか?
2.日常的に服用している薬や健康食品、サプリメントがありますか?
3.妊娠中、または妊娠している可能性がありますか?

服用できません

  • すべて「いいえ」
  • 1つ以上「はい」

1.以前に麻黄を含む漢方薬**を服用して、気持ちが悪くなったり、動悸がしたり、尿が出にくくなったりしたことがありますか?
2.以前に漢方薬を服用して、むくみを感じたことがありますか?

** 該当する商品がわからない場合は、薬剤師または登録販売者にお尋ねください

薬剤師または登録販売者に相談してください
上の3つの質問に該当する方は他の処方も服用できない可能性がありますので、薬剤師、登録販売者に相談してください。

  • すべて「いいえ」
  • 1つ以上「はい」

次のような症状がありますか?
1.せき 2.気管支炎 3.かぜ 4.気管支ぜんそく 5.小児ぜんそく

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • 1つ以上「はい」
  • すべて「いいえ」

1.心臓に不具合はありますか?
2.腎臓に不具合はありますか?
3.血圧はひどく高いですか?
4.(男性の方)尿の出に不具合がありますか?
5.胃腸が弱いですか?
6.下痢をしやすいですか?

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • すべて「いいえ」
  • 1つ以上「はい」

平素の体力は虚弱ですか?

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • 中等度/充実
  • 虚弱

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

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