処方を選んだら、確認票でチェック!!

柴胡桂枝湯の確認票

この漢方薬を服用する人についての質問です。

以前に柴胡桂枝湯を服用して、気持ちが悪くなったりアレルギー症状 (発疹・発赤、かゆみ等)を起こしたりしたことがありますか?

  • いいえ
  • はい

1.今の症状、またはその他の病気で医師の治療を受けていますか?
2.日常的に服用している薬や健康食品、サプリメントがありますか?
3.妊娠中、または妊娠している可能性がありますか?

服用できません

  • すべて「いいえ」
  • 1つ以上「はい」

以前に漢方薬を服用して、むくみを感じたことがありますか?

薬剤師または登録販売者に相談してください
上の3つの質問に該当する方は他の処方も服用できない可能性がありますので、薬剤師、登録販売者に相談してください。
妊娠中または妊娠の可能性がある方は、半夏厚朴湯の確認票もお調べください。

  • いいえ
  • はい

次のような症状がありますか?
1.かぜの諸症状:微熱、悪寒(さむけ)、頭痛、倦怠(けんたい)感
2.胃腸の不調の諸症状:胃のむかつき、吐き気、胃痛、胃のつかえ

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • 1つ以上「はい」
  • すべて「いいえ」

1.わき腹からみぞおちにかけて、なんとなく重苦しい感じがしますか?
2.口が苦いとか、口がねばる感じがしますか?

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • 1つ以上「はい」
  • すべて「いいえ」

この漢方薬はあなたの体質・症状に合わないかもしれませんが、
あなたの意思により服用可能です

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