処方を選んだら、確認票でチェック!!

当帰芍薬散の確認票

この漢方薬を服用する人についての質問です。

以前に当帰芍薬散を服用して、気持ちが悪くなったりアレルギー症状(発疹・発赤、かゆみ等)を起こしたりしたことがありますか?

  • いいえ
  • はい

1.今の症状、またはその他の病気で医師の治療を受けていますか?
2.日常的に服用している薬や健康食品、サプリメントがありますか?

服用できません

  • すべて「いいえ」
  • 1つ以上「はい」

次のような症状がありますか?
1.月経不順、月経異常、月経痛 2.更年期障害 3.めまい・立ちくらみ
4.頭重、肩こり、腰痛、耳鳴り 5.足腰の冷え、しもやけ 6.むくみ、しみ
7.産前産後あるいは流産による諸症状:貧血、疲労倦怠(けんたい)感、めまい、むくみ

薬剤師または登録販売者に相談してください
上の2つの質問に該当する方は他の処方も服用できない可能性がありますので、薬剤師、登録販売者に相談してください。

  • 1つ以上「はい」
  • すべて「いいえ」

平素の体力は充実していますか?または虚弱ですか?

服用はおすすめできません*
* 最終的な判断は、薬剤師または登録販売者に相談して決めてください

  • 虚弱
  • 充実/わからない

1.冷えを感じやすいですか?
2.貧血ぎみですか?
3.疲れやすいですか?

この漢方薬はあなたの体質・症状に合わないかもしれませんが、
あなたの意思により服用可能です

  • 1つ以上「はい」
  • すべて「いいえ」

この漢方薬はあなたの体質・症状に合わないかもしれませんが、
あなたの意思により服用可能です

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